ひなの里治療院

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　(例：雛野さと子)

フリガナ：

郵便番号：

　(例：339-0806)

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建物名・部屋番号など

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　(例：048-723-3001)

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※用件の詳細：

お問い合わせの詳細をご記入ください。
全角文字で1000文字ぐらいまで記入できます。

添付ファイル：

一緒に写真等を送信する場合には添付してください。
添付できるファイルは、画像(bmp,jpg,jpeg,gif,png,tiff)、ワード(doc,docx)、エクセル(xls,xlsx)、ＰＤＦ(pdf)、テキスト(txt)、圧縮ファイル(zip,exe)で、合計10MBぐらいまで添付できます。

※ご記入いただいたメールアドレスに控えのメールが送信されます。